Тазовое предлежание плода

Что смотрят на УЗИ?

Что смотрят на УЗИ в 30 недель беременности? Данный диагностический метод позволяет оценить размеры и вес ребенка. В совокупности с данными о размерах таза матери решается вопрос о тактике ведения родов. Возможно ведение родов через естественные родовые пути или методом оперативного вмешательства – кесарева сечения.

Состояние матери

Данная диагностическая методика делает возможным визуальное определение состояния внутренних органов матери, в частности матки и ее придатков. В некоторых ситуациях выявляют различные заболевания и патологические процессы, которые способны препятствовать физиологическим родам (например, опухоли).

Также производят профилактическое обследование органов малого таза с целью определения воспалительных процессов и других патологий, если такие имеются.

Состояние ребёнка

УЗИ плода на 32 неделе беременности ставит перед собой задачу определения окончательного положения плода в утробе матери. Это, а также данные фетометрии, позволяет подобрать оптимальный вариант ведения родов. Также производится оценка сердцебиения плода – анализируется частота и ритмичность сердечных сокращений. Уточняется, нет ли обвития пуповиной.

Возможно выявление врожденных патологий развития в III триместре. Они развиваются вследствие перенесения матерью различных вирусных заболеваний, полученных травм во время беременности или по другим причинам (например, генетически обусловленные).

Также важным моментом скрининга в период III триместра является определение и уточнение локализации плаценты.

Вес ребенка на 32 неделе

В норме масса плода в начале III триместра колеблется от 1300 до 1500 г. Возможны небольшие отклонения от данных показателей. Если масса ребенка составляет 2500 г. и больше, то говорят о тенденции развития крупного плода. На момент родов его масса может достигнуть более 4 кг. Также возможно отклонение показателя массы тела в меньшую сторону. При этом на УЗ-исследовании тщательно проверяются все системы организма, чтобы определить, нет ли недоразвития ребенка.

Развитие плода

В период III триместра на УЗИ четко определяется высокая двигательная активность плода. На данном этапе большинство систем уже практически сформированы. Специалист детально изучает состояние сердечно-сосудистой, нервной, желудочно-кишечной и других систем плода.

Что чувствует малыш и не опасна ли для него процедура?

Отвечая на этот вопрос, стоит обратить внимание, что сам по себе наружный акушерский поворот в первую очередь и проводится для малыша – чтобы он избежал операции кесарева сечения или родов в нефизиологичном тазовом предлежании. Во время наружного акушерского поворота у ребёнка может быть замедление пульса (брадикардия) – в этом случае врачи прервут процедуру

В крайне редких случаях могут произойти и другие не совсем приятные явления – например, излитие околоплодных вод или отслойка плаценты. Тогда немедленно будет проведено кесарево сечение – именно поэтому наружный акушерский поворот считается исключительно стационарной процедурой, чтобы рядом всегда была готова операционная

Во время наружного акушерского поворота у ребёнка может быть замедление пульса (брадикардия) – в этом случае врачи прервут процедуру. В крайне редких случаях могут произойти и другие не совсем приятные явления – например, излитие околоплодных вод или отслойка плаценты. Тогда немедленно будет проведено кесарево сечение – именно поэтому наружный акушерский поворот считается исключительно стационарной процедурой, чтобы рядом всегда была готова операционная.

А при сомнениях будущей маме важно подумать вот на чем:

— частота экстренных кесаревых сечений после наружного акушерского поворота составляет не больше 0,5%,

— проводится наружный акушерский поворот в те сроки беременности, когда ребёнок в любом случае уже родится доношенным,

— наружный акушерский поворот в определённых случаях – это единственный способ для малыша появиться на свет максимально физиологичным путём и снизить риск родовых или операционных осложнений, которые после родов придётся компенсировать долгие месяцы и иногда даже годы.

ТАЗ С АКУШЕРСКОЙ ТОЧКИ ЗРЕНИЯ

Костный таз, составляя основу родового канала, имеет большое значение для прохождения плода во время родов.

Таз взрослой женщины состоит из четырех костей: двух тазовых (или безымянных), крестца и копчика (рис. 5.1).

Рис.
5.1. Женский таз.А — вид сверху; Б — вид снизу; 1 — тазовые кости; 2 —
крестец; 3 — копчик; 4 -прямой размер плоскости входа в малый таз
(истинная конъюгата); 5 -поперечный размер плоскости входа в малый таз; 6
-косые размеры плоскости входа в малый таз

Тазовая кость (оs сохае) состоит из трех костей, соединенных хрящами: подвздошной, лобковой и седалищной.

Подвздошная кость (оsilium)
состоит из тела и крыла. Тело (короткая утолщенная часть кости)
участвует в образовании вертлужной впадины. Крыло представляет собой
широкую пластинку с вогнутой внутренней и выпуклой наружной
поверхностью. Утолщенный свободный край крыла образует гребень
подвздошной кости (cristailiаса). Спереди гребень начинается верхней передней подвздошной остью (spinailiаса аnterior superior), ниже располагается нижняя передняя ость (sрinailiаса аnterior inferior).

Сзади гребень подвздошной кости заканчивается верхней задней подвздошной остью (spinailiаса роsteriorsuperior), ниже располагается нижняя задняя подвздошная ость (sрinailiаса роsteriorinferior).
В области перехода крыла в тело на внутренней поверхности подвздошной
кости располагается гребневый выступ, образующий дугообразную, или
безымянную, линию (lineaarcuata, s.innominata), которая идет от крестца поперек всей подвздошной кости, спереди переходит на верхний край лонной кости.

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ ПРИ ТАЗОВЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ ПЛОДА

Беременные
с тазовым предлежанием до 28-30 нед нуждаются только в выжидательном
наблюдении, поскольку у большинства (у 70% повторнородящих и у 30%
первородящих) происходит спонтанный поворот плода на головку. С 30 нед
беременности рекомендуют упражнения, направленные на изменение тазового
предлежания в головное. Беременная, лежащая на кушетке, попеременно
поворачивается на правый и левый бок и лежит на каждом из них по 10 мин.
Процедуру повторяют 3-4 раза 3 раза в день. Поворот плода на головку
может произойти в течение 1-й недели.

При
использовании гимнастических упражнений повышается тонус мышц передней
брюшной стенки и матки в результате раздражения барорецепторов матки.
Одновременно происходит раздражение вестибулярного аппарата плода.

Исправить
предлежание позволяет наружный профилактический поворот плода на
головку под контролем УЗИ. В настоящее время рекомендуется проводить его
в 38 нед беременности в условиях стационара с учетом противопоказаний и
осложнений. Для проведения наружного поворота обязательно применяют
b-миметики с целью снижения тонуса матки и проводят кардиомониторинг
плода до поворота и в течение 1 ч после его выполнения.

Метод
родоразрешения при тазовом предлежании должен быть определен до родов. С
учетом этого целесообразна госпитализация беременных с тазовым
предлежанием в стационар при сроке 39 нед. Стационар должен быть
обеспечен хорошо подготовленными кадрами, оснащен современным
оборудованием, иметь круглосуточную анестезиологическую и реанимационную
службы.

При тазовом предлежании родоразрешение возможно как с применением кесарева сечения, так и через естественные родовые пути.

Методы коррекции положения

Изменить предлежание можно с помощью специальных упражнений или простых рекомендаций по двигательной активности. Коррекцию стоит проводить после 32 недели, если плод лежит неправильно. Прилагать усилия на более раннем сроке не стоит, так как малыш может самостоятельно изменить позу, но все же придерживаться некоторых правил нужно. Например, женщине нельзя длительное время лежать на одном боку, во время сна стоит менять позу. Очень эффективно для становления головного предлежания плода плавание в бассейне.

Упражнения для изменения положения плода разрешены только при хорошем самочувствии беременной

Упражнения:

• Лечь на левый бок, спустя 10 мин. перевернуться на правый. Через 10 мин. снова сделать переворот, повторить 3-4 раза. За день нужно сделать несколько подходов.
• Принять коленно-локтевую позицию, задержаться на 20 мин. Можно усложнить упражнение: поза аналогичная, вот только колени должны располагаться на уровне 20-30 см выше пола, для этих целей подойдет невысокий диван или кресло. Нужно продержаться в такой позе не менее 10 мин.
• Лечь на спину, ноги согнуты в коленях, под ягодицы подложить подушку. Затем приподнять таз на 30 см от пола. Плечи, ягодицы и колени должны образовать прямую линию. Задержаться на 5 мин., повторить упражнение спустя время.
• Лечь на бок, ноги согнуть в коленях и привести к туловищу, но сильно давить на живот нельзя. Задержаться в такой позе на 5 мин., дыхание должно быть размеренным. Затем нужно сделать глубокий вдох и медленно через спину перевернуться на другую сторону. При выполнении данного упражнения необходимо учесть такую особенность – исходная поза на том боку, к которому повернута спина плода.

Все упражнения выполняются спокойно, не спеша, резкие движения должны отсутствовать.

Если же скорректировать предлежание не удалось, то тактика родов подбирается в зависимости от принятой позы, родовой активности, сопутствующих осложнений со стороны женщины и малыша. Конечно, абсолютным противопоказанием к естественным родам является поперечное и косое размещение.

Читайте в следующей статье: последствия крупного плода при беременности

ПЛОД КАК ОБЪЕКТ РОДОВ

Наряду
с размерами плоскостей малого таза для правильного понимания механизма
родов и соразмерности таза и плода необходимо знать размеры головки и
туловища доношенного плода, а также топографические особенности головки
плода. При влагалищном исследовании в родах врач должен ориентироваться
на определенные опознавательные пункты (швы и роднички).

Череп плода состоит из двух лобных, двух теменных, двух височных костей, затылочной, клиновидной, решетчатой кости.

В акушерской практике имеют значение следующие швы:

—
стреловидный (сагиттальный); соединяет правую и левую теменные кости,
спереди переходит в большой (передний) родничок, сзади — в малый
(задний);

— лобный шов; соединяет лобные кости (у плода и новорожденного лобные кости еще не сросшиеся между собой);

— венечный шов; соединяет лобные кости с теменными, располагаясь перпендикулярно к стреловидному и лобному швам;

— затылочный (ламбдовидный) шов; соединяет затылочную кость с теменными.

В месте соединения швов располагаются роднички, из которых практическое значение имеют большой и малый.

Большой (передний) родничок располагается в месте соединения сагиттального, лобного и венечного швов. Родничок имеет ромбовидную форму.

Малый (задний) родничок
представляет небольшое углубление в месте соединения стреловидного и
затылочного швов. Родничок имеет треугольную форму. В отличие от
большого малый родничок закрыт фиброзной пластинкой, у зрелого плода он
уже выполнен костью.

С акушерской точки зрения очень
важно различать при пальпации большой (передний) и малый (задний)
роднички. В большом родничке сходятся четыре шва, в малом родничке — три
шва, причем стреловидный шов заканчивается в самом малом родничке

Благодаря
швам и родничкам кости черепа у плода могут смещаться и заходить друг
за друга. Пластичность головки плода играет важную роль при различных
пространственных затруднениях для продвижения в малом тазу.

Возможен ли поворот плода?

В большинстве случаев, плод в тазовом предлежании к сроку родов переворачивается в головное.
Самопроизвольный поворот наиболее часто наблюдается при ягодичном предлежании, а также у многорожавших женщин.
Частота самопроизвольного поворота плода в головное предлежание прогрессивно снижается с увеличением срока
гестации и составляет около 40% до 34 недель и 12% в 37 недель. К этому времени, если произошел спонтанный поворот,
то обратный поворот маловероятен. Поворот в головное предлежание происходит спонтанно до родов у 70% повторно беременных
с тазовым предлежанием и у 30% первородящих женщин.

В ряде случаев при неправильном положении плода используют наружный поворот плода (по Б. А. Архангельскому, по Виганду).
Наружный поворот плода может быть проведен в женской консультации, но большинство специалистов
предпочитает производить его в условиях стационара.

К факторам, затрудняющим наружный поворот, относят: ожирение матери, маловодие, локализация плаценты по
передней стенке и в дне, раскрытие шейки матки. Наиболее безопасный срок выполнения эффективного поворота — 34-36 недель.

Противопоказания для проведения наружного поворота: угроза прерывания беременности,
предлежание плаценты, аномалии развития матки, маловодие, многоплодие, узкий таз, гипоксия плода,
рубец на матке.

Осложнения. Осложнения включают: гипоксию плода (3,3-10% случаев), отслойку плаценты ( 1,1-4% ),
травмы плечевого сплетения плода, разрыв матки и гибель плода в результате компрессии пуповины. В случаях затрудненного поворота отмечается
снижение резистентности кровотока в средней мозговой артерии, что может отражать нормальную физиологическую реакцию плода.

Учитывая сложность выполнения наружного поворота и риск развития осложнений,
ряд врачей России и Украины разработали комплекс специальных коррегирующих
упражнений по исправлению положения плода. Методики, предложенные И.Ф.Дикань (1961),
Е.Н.Калининой (1975), И.И.Грищенко и А.Е.Шулешовой (1979), В.В.Абрамченко (1996),
широко применяются у беременных с тазовыми предлежаниями плода.

Эффективность комплексов обусловлена изменением тонуса мышц передней брюшной стенки и матки.
Выполнение комплексов возможно с 32-й до 38-й неделю беременности.
По данным Е.В. Брюхиной, при дифференцированном подборе физических упражнений удается исправить тазовое
предлежание плода более чем у 76% 6еременных. Хотя некоторые исследователи скептически относятся к этому утверждению.

Родоразрешение при тазовом предлежании

При нормальном течении беременности и отсутствии патологии дородовая госпитализация осуществляется
в 38-39 недель беременности.

При осложненном течении беременности, узком тазе, крупном плоде, экстрагенитальной патологии госпитализация
проводится в 37-38 недель, что позволяет провести ряд диагностических, профилактических, а также лечебных мероприятий
и определить план наиболее рационального ведения родов.

Родоразрешение может быть выполнено путем операции кесарево сечение или через естественные родовые пути.
В большинстве акушерских руководств при тазовом предлежании рекомендовано
кесарево сечение. Частота планового кесарева сечения
при тазовом предлежании составляет от 40 до 80%. Читайте больше в статье
«Показания к кесареву сечению».

Влагалищное родоразрешение при доношенной или почти доношенной беременности возможно если:

• предполаемая масса плода 1500 (1800)-3600 (3800) г;
• беременность одноплодная в ягодичном предлежании;
• у роженницы таз нормального размера;
• «зрелая» шейка матки.
• отсутствие отягощенного анамнеза и осложнений беременности.

Читайте больше в статье «Кесарево сечение. За и против».

Однако, по данным ряда авторов, от 10 до 30% женщин, начавших роды через естественные родовые пути,
родоразрешаются путем кесарева сечения в экстренном порядке из-за возникших осложнений и рисков для плода.

У 5% доношенных плодов в тазовом предлежании головка
находится в состоянии чрезмерного разгибания. В этом случае родоразрешение через естественные родовые
пути может привести к травме шейного отдела спинного мозга. По некоторым данным, перинатальная смертность плодов,
родившихся естественным путем с переразгибанием головки, равна 13,5%. У 6,8% новорожденных детей выявлены симптомы
внутричерепных кровоизлияний, у 20,5% — черепно-мозговая и спинномозговая травма.

Еще одно возможное осложнение (6%)- запрокидывание ручек плода.
Оно обычно наступает вследствие быстрого опускания туловища плода по родовому каналу (особенно в случаях недоношенности)
и при экстракции неопытным акушером и нарушает нормальный биомеханизм родов, увеличивая частоту асфиксии плода.
Форсированные тракции плода могут привести к перелому плеча или ключицы и травме плечевого сплетения, мышц плеча,
травме черепа, спинного мозга и даже груди и органов брюшной полости.

У недоношенных детей при преждевременных родах головка может задержаться в шейке матки, раскрытие которой достаточно,
чтобы прошла грудная клетка, но не головка, поскольку она менее податлива. Последствиями вагинального родоразрешения
в этом случае могут быть гипоксия, физическая травма, особенно опасные для недоношенного плода.
Таким образом, для родоразрешения очень маленьким, но видимо здоровым плодом в целом также рекомендуется кесарево сечение.
Среди детей с экстремально низкой массой тела смертность при влагалищном родоразрешении по сравнению с таковой при
кесаревом сечении выше в 2-7 раз. Однако тазовые предлежания в случаях экстремально низкой массы тела
плода являются относительным противопоказанием для кесарева сечения.

Лечение низкой плаценты при беременности

К сожалению, даже при современном уровне развития медицины специального и на 100% эффективного лечения этой патологии не существует. Врачи не располагают средствами, позволяющими целенаправленно поднять плаценту, поэтому чаще всего выжидают, что она мигрирует в нормальное положение самостоятельно. Чаще всего так и происходит, но не всегда – в таких случаях пациентке назначается терапия, направленная на снижение рисков и поддержание жизнеспособности ребенка.

Лекарственная терапия. При низком расположении плаценты женщине на всем протяжении беременности необходимо принимать медикаменты следующих типов:

• спазмолитики — они снижают тонус матки и сокращают вероятность выкидыша (на ранних сроках) и преждевременных родов (на позднем этапе);
• препараты железа – с их помощью компенсируется малокровие, возникающее из-за кровотечений, и кислородное голодание плода;
• антиагреганты и вазодилататоры – препараты этого типа препятствуют образованию тромбов и расслабляют мускулатуру кровеносных сосудов, тем самым улучшая циркуляцию крови в плаценте и пуповине;
• гормональные препараты – используются при недостаточной функции эндокринных желез женщины и дефиците ее собственных половых гормонов (прогестеронов), обеспечивающих нормальное развитие плаценты.

Кесарево сечение. Оно используется только на поздних сроках беременности, когда плод уже достиг определенной стадии развития. Это крайняя мера, направленная на предотвращение обширных кровотечений из-за разрыва плаценты, возникающего во время естественных родов при полном или частичном перекрытии плацентой родового канала. Чаще всего кесарево сечение делают при сочетании этой патологии с поперечным или тазовым предлежанием плода, многоплодной беременностью и другими осложнениями.

Естественные роды при низком расположении плаценты во время беременности возможны, но проводятся при соблюдении следующих условий:

• плод должен иметь небольшие размеры и располагаться в правильной позе (головой к родовому каналу);
• нормальные размеры таза и родовых путей у пациентки, отсутствие анатомических нарушений репродуктивных органов;
• отсутствие кровотечений, свидетельствующих о наличии отслоений плаценты от маточного эндометрия;
• нормальном положении, размере и состоянии шейки матки, играющей большую роль в процессе родов.

В некоторых случаях при естественных родах с плацентарным предлежанием требуется хирургическая помощь. Задача врачей состоит в том. Чтобы максимально облегчить продвижение плода по родовым путям, уменьшить интенсивность кровотечений. Медикаментозной стимуляции родов не проводится ни при какой виде патологии, процесс должен проходить естественным путем, не создавая дополнительную нагрузку на половые органы матери.

Профилактика низкого предлежания плаценты направлена на устранение факторов, способствующих этой патологии:

• отказ от вредных привычек – курения, употребления алкоголя и наркотических веществ;
• исключение или ограничение стрессовых ситуаций на работе и в повседневной жизни;
• ограничение физической (в том числе сексуальной) активности, создающей дополнительную нагрузку на репродуктивную систему.

В целом, уровень современной медицины позволяет своевременно обнаружить плацентарное предлежание на ранних сроках вынашивания и выработать эффективную стратегию для сохранения жизни малыша. Однако, если такой возможности нет или риск для матери слишком велик, врачи рекомендуют искусственное прерывание беременности. Также шансы на успешное рождение здорового ребенка зависят от того, как строго пациентка выполняла предписания врача.

Причины тазового предлежания

Неправильное предлежание плода при беременности может возникнуть по различным причинам. Условно их можно разделить на причины со стороны мамы, причины со стороны плода и иные.

Со стороны мамы

Патология матки:

• седловидная, двурогая матка или другие аномалии развития;
• миомы матки, особенно крупные, которые располагаются преимущественно в мышечном слое (узлы, расположенные под серозным слоем не оказывают влияния на расположение плода в матке);
• оперированная матка – рубцовая деформация после хирургического вмешательства на матке (кесарево сечение, миомэктомия);
• изменение мышечного тонуса матки, особенно её нижнего сегмента. Возникает после частых хирургических вмешательств – абортов, диагностических выскабливаний;
• перерастянутость мышечных волокон после многочисленных беременностей, 5 и более.

Патология таза:

• деформация костей таза – плоский, узкий таз, плоскорахитический и др.;
• добро- и злокачественные опухоли тазовых костей.

Со стороны плода

• врождённые пороки (гидроцефалия, анэнцефалия);
• недоношенность;
• снижение мышечного тонуса и двигательной активности плода;
• многоплодная беременность;
• наследственность. Специалисты отмечают, что у женщин, которые рождались в тазовом предлежании, чаще, чем у других, малыши также рождаются ягодицами вниз. Возможно, это связано с какой-то наследуемой особенностью вестибулярного аппарата, но достоверной информации нет.

Другие причины

• проблемы со стороны плаценты – прикрепление её в области трубных углов, дна или внутреннего зева;
• много- или маловодие;
• патология пуповины – короткая пуповина, узлы, тугое обвитие её вокруг конечностей и шеи.

Существует точка зрения, что незрелость вестибулярного аппарата обуславливает формирование тазовых предлежаний. Количество диагностированных тазовых предлежаний уменьшается по мере увеличения срока беременности – 33% в сроке 21 – 24 недели и только 3 – 5% при доношенной беременности.

Гимнастика при поперечном положении плода.

До 34 недель гестации положение плода является неустойчивым, поэтому присутствует высокая вероятность того, что малыш разместится продольно. Для этого будущим мамам в период 30-31 неделя назначается корригирующая гимнастика. Это группа упражнений, помогающих исправить неправильное положение плода.

Чаще всего рекомендуют:

• лечь на пол, ноги согнуть и упереться пятками в пол, поднять таз выше уровня головы;
• «кошка» – стать на четвереньки, на вдохе поднимать копчик и голову, а поясницу прогибать, на выдохе – противоположные движения;
• принять коленно-локтевую позицию, таз размещается выше головы – выдержать до 20 минут.

Эти упражнения выполняют на протяжении 1-1,5 недель трижды в день. За этот период плод должен приобрести правильное положение. Если это произошло, живот нужно зафиксировать бандажом.

Так же важно правильное положение во время сна. Ребенку привычнее находиться головкой вниз, поэтому матери следует спать на той стороне, на которой находится голова малыша

Корригирующая гимнастика противопоказана в таких случаях:

• аномальное размещение плаценты;
• многоплодие;
• аномалии пуповины;
• рубец на матке;
• наличие кровянистых выделений из влагалища;
• аномалии околоплодных вод;
• тяжелые хронические заболевания женщины;
• повышенный тонус матки;
• миома матки.

Когда можно определить расположение ребенка в животе?

Пока вашему малышу ещё далеко до появления на свет, этот вопрос не волнует будущую маму. На ранних сроках невозможно самим определить положение ребенка. Да и определенное положение малыш еще не выбрал – места в матке пока предостаточно, он перемещается достаточно свободно. До 30-32 недель беременности, как правило, «выбор» им положения может измениться. И если УЗИ в первом и втором триместрах показывает, что ребенок лежит головкой кверху или даже поперек живота – это не повод для тревоги.

В третьем триместре плод активно растет, и места для движения ему становится маловато. Считается, что в среднем примерно к 32-34 неделе малыш чаще всего занимает окончательное положение. Правильным считается головное предлежание, то есть расположение головой вниз – так и бывает примерно в 95% случаев. Если же предлежание иное – тазовое, поперечное – то в родах возможны осложнения, и нужно быть готовой к кесареву сечению.
Итак, как же попытаться определить положение ребенка в домашних условиях?