Плоскости таза, размеры, определение истинной конъюгаты

Особенности механизма родов при узком тазе

Среди форм узкого таза чаще других встречается общеравномерносуженный и простой плоский таз. По отношению ко всем формам узкого таза эти две формы вместе составляют от 38,1 до 98,9 %. Поэтому мы остановимся на некоторых особенностях механизма родов именно при этих двух, имеющих наибольшее практическое значение, формах узкого таза.

При общесуженном тазе головка плода устанавливается, как обычно, в одном из косых размеров входа в таз в положении умеренного сгибания. Испытывая большое сопротивление со стороны входа, она под влиянием сильных сокращений матки сгибается все больше и значительно вытягивается в длину. Малый родничок стоит очень низко и располагается близко к проводной оси таза. Нередко образуется большая головная опухоль, которая может симулировать быстрое продвижение головки.

В таких случаях головная опухоль показывается уже в половой щели, а основание черепа и подбородок определяются еще над входом в таз.

Сгибание и внутренний поворот головки в суженном тазу требуют значительного времени и хорошей ритмичной родовой деятельности. Чрезвычайно выраженная конфигурация головки приводит иногда к тому, что она при рождении имеет форму, сходную с огурцом. При общесуженном тазе лонная дуга приближается по форме к острому углу, вследствие чего головка плода отклоняется кзади. Это еще больше затягивает роды и обусловливает обширные разрывы промежности и задней стенки влагалища. Тем не менее при общеравномерносуженном тазе в 80– 90% роды происходят самопроизвольно, без оперативных вмешательств.

При плоском тазе механизм родов более сложен и характеризуется тремя особенностями (А. Ю. Лурье):

1. Долгое стояние стреловидного шва в поперечном размере входа в таз. При этом более массивная затылочная часть головки, встречая большее сопротивление костей таза, вход которого сужен в поперечном размере, задерживается, а менее массивная передняя часть головки своим битемпоральным размером опускается раньше, вследствие чего образуется до некоторой степени разогнутое положение ее.
2. В связи с вышесказанным большой родничок опускается и приближается к проводной оси таза; малый родничок стоит выше большого и его определяют с трудом, а иногда и вовсе не прощупывают, так как он задерживается выше терминальной линии таза.
3. Выраженный асинклитизм. Вначале головка опускается в таз синклитически, то есть стреловидный шов, стоящий в поперечном размере, занимает срединное положение между лоном и мысом. Далее, при несоответствии и хорошей родовой деятельности совершается так называемое склонение головки, то есть поворот ее вокруг сагиттальной оси. При этом, если большее препятствие представляет мыс (что более благоприятно), то раньше опускается передняя теменная кость, и в таком случае стреловидный шов будет располагаться ближе к мысу. Такое вставление головки называют переднетеменным, или передним асинклитизмом. Если же более сильное противодействие головке оказывает лонное сочленение (что менее благоприятно), то раньше опускается в таз задняя теменная кость, стреловидный шов располагается ближе к лону; образуется заднетеменное вставление, то есть задний асинклитизм, указывающий на несоответствие между размерами таза и головки.

В соответствии с описанным механизмом вырабатывается характерная конфигурация головки: на теменной кости, идущей впереди (в зависимости от вида асинклитизма), образуется родовая опухоль, «отстающая» теменная кость уплощается вследствие противодавления соответствующей части таза (мыса или лона) и заходит под идущую впереди теменную кость – головка как бы скошена вбок. На «отстающей» теменной кости от длительного давления промонтория может иногда образоваться глубокое вдавление, в результате чего головка уплощается в поперечном размере и таким образом приспосабливается к уплощенному в поперечном размере тазу, то есть к укороченному прямому размеру.

В  дальнейшем  никаких  препятствий для рождения головки обычно не бывает. Однако при сильно выраженных степенях заднего асинклитизма иногда создается весьма опасное положение как для плода, так и для матери. В этих случаях рядом с лоном прощупывают задержанную переднюю теменную кость и соответствующее ухо плода. Головка не может пройти через таз, так как, опускаясь, она направляется кпереди, к лону, и встречает здесь непреодолимое препятствие. Заднее плечико, опускаясь, упирается в мыс и еще больше затрудняет продвижение головки. Наступает сильное перерастяжение задней полуокружности нижнего сегмента матки, что при отсутствии своевременной акушерской помощи может привести к разрыву матки.

Что такое узкий таз?

Прежде чем говорить об определении данного термина, следует отметить, что существует две разновидности узкого таза — анатомический и клинический. Эти понятия хоть и не тождественны, но тесно связаны между собой.

Об анатомически узком тазе следует говорить, когда хотя бы один из параметров меньше, чем нормальные размеры таза. Выделяют степени сужения, когда конъюгата истинная меньше нормы:

• на 15-20 мм.
• 20-35 мм.
• 35-45 мм.
• более чем 45 мм.

Последние две степени свидетельствуют о необходимости хирургического вмешательства. Конъюгата истинная 1-2-й степени допускает возможность продолжать роды естественным путем при условии, что нет угрозы возникновения такого состояния, как клинически узкий таз.

Клинически узкий таз — это ситуация, когда параметры головки плода не соответствует параметрам таза матери. При этом все размеры последнего могут быть в пределах нормы (то есть с точки зрения анатомии данный таз не всегда узкий). Может быть и обратная ситуация, когда анатомически узкий таз полностью соответствует конфигурации головки плода (например, если ребенок некрупный), и о диагнозе клинически узкого таза в данном случае речи не идет.

Основные причины данного состояния:

1. Со стороны матери: анатомически малые размеры таза, неправильная форма таза (например, деформация после травмы).
2. Со стороны плода: гидроцефалия, крупный размер, запрокидывание головки при вхождении плода в малый таз.

В зависимости от того, насколько выражено различие между параметрами таза матери и головки плода, выделяют три степени клинически узкого таза:

1. Относительное несоответствие. В данном случае самостоятельные роды возможны, однако врач должен быть готов своевременно принять решение о хирургическом вмешательстве.
2. Значительное несоответствие.
3. Абсолютное несоответствие.

Определение положения головки ребенка

Существует три степени разгибания головки при прохождении ее через родовые пути.

Первая степень (переднеголовное вставление) означает, что головка будет проходить через таз своим прямым размером. Он равен 12 см. Это значит, что шейка матки и влагалище должны растянуться на данную величину.

Вторая степень (лобное вставление) соответствует большому косому размеру (13-13,5 см). Это будет самая крупная часть, которая должна пройти через родовые пути.

Третья степень (лицевое вставление) говорит акушеру о том, что ребенок движется через малый таз личиком вперед, и значит, самый большой размер головки будет соответствовать 9,5 см.

Мужской таз

В анатомическом отношении женский таз ниже, шире и больше в объеме. Лобковый симфиз в женском тазу короче мужского. Крестец у женского таза шире, крестцовая впадина умеренно выгнута. Полость малого таза у женщин напоминает цилиндр, а у мужчин воронкообразно сужается книзу. Лобковый угол шире (90-100°), у мужчин — 70-75°. Копчик выдается кпереди меньше, чем в мужском тазу. Седалищные кости в женском тазу параллельны друг другу, а в мужском сходятся. Все эти особенности имеют очень большое значение в процессе родового акта.

Таз взрослой женщины состоит из 4 костей: двух тазовых, одной крестцовой и одной копчиковой, прочно соединенных друг с другом. Тазовая кость, или безымянная, состоит до 16-18 лет из 3 костей, соединенных хрящами в области вертлужной впадины: подвздошной, седалищной и лобковой. После наступления полового созревания хрящи срастаются между собой, и образуется сплошная костная масса — тазовая кость.

Женский таз:

Верхние и нижние ветви лобковых костей спереди соединяются друг с другом посредством хряща, образуя малоподвижное соединение, что позволяет несколько растянуться ему при беременности, увеличивая таким образом объем таза.

Крестец и копчик, состоящие из отдельных позвонков, образуют заднюю стенку таза.

Различают большой и малый таз. Наибольшее значение при беременности имеет малый таз, так как он представляет собой часть родового канала. Его форма и размеры имеют очень большое значение в течение родов. В малом тазу различают вход, полость и выход. В полости малого таза выделяют широкую и узкую части. В соответствии с этим различают четыре плоскости: плоскость входа в малый таз, плоскость широкой части малого таза, плоскость узкой части малого таза и плоскость выхода из малого таза. Если соединить середины всех прямых размеров малого таза, то получится линия, изогнутая в виде крючка, которая называется проводной осью таза. Движение плода по родовому каналу происходит по направлению проводной оси таза.

Исследование таза

Проводится у беременной при первом посещении женской консультации путем осмотра, ощупывания и измерения. Особое значение придается осмотру пояснично-кре-стцового ромба, представляющего собой площадку на задней поверхности крестца. Верхним углом ромба является углубление между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня. Нижний угол соответствует верхушке крестца, боковые углы — задне-верхним остям подвздошных костей.

Методика измерения размеров таза

При нормальных размерах и форме таза ромб приближается к квадрату, при неправильном тазе форма и размеры его меняются.

Тазомер — специальный инструмент для измерения размеров таза.

Размеры таза

Distantia spinarum — 25-26 см, это расстояние между самыми отдаленными точками передних, верхних остей подвздошных костей.

Distantia cristarim — 28-29 см, это расстояние между самыми отдаленными точками гребешков подвздошных костей.

Distantia trochanterica — 30-31 см, это расстояние между самыми отдаленными точками вертелов бедренных костей.

Conjugate diagonalis extarna — 20-21 см, это расстояние от верхнего края лона до верхушки ромба Михаэлиса.

Мягкие ткани таза покрывают костный таз с наружной и внутренней поверхности. Мышцы тазового дна располагаются в три слоя. Такое расположение мышц имеет большое практическое значение во время родов при изгнании плода, так как они все растягиваются и образуют широкое мышечное кольцо, являющееся продолжением костного кольца. Часть тазового дна, располагающаяся между задней спайкой половых губ и заднепроходным отверстием, называется акушерской промежностью.

Мышцы тазового дна:

1 — луковично-пещеристая мышца; 2 — седалищно-пещерис-тая мышца; 3 — поверхностная поперечная мышца промежности; 4 — сухожильный центр промежности; 5 — сфинктер прямой кишки; 6 — мочеполовая диафрагма; 7 — бартолинова железа; 8-10 — диафрагма таза

Тазовое дно, образованное тремя слоями мышц и фасциями является опорой для внутренних половых органов и других органов брюшной полости. Несостоятельность мышц тазового дна может привести к выпадению половых органов, мочевого пузыря, прямой кишки.

< Предыдущая		Следующая >

Плоскости малого таза

Чтобы понять точные характеристики женского скелета, необходимо перед родами провести измерение плоскости:

1. Плоскость входа . Спереди она начинается от верха симфиза и доходит сзади до мыса, а боковое расстояние граничит с безымянной линией. Прямой размер входа соответствует истинной конъюгате — 11 см. Поперечный размер 1 плоскости находится между отдаленными точками пограничных линий, не менее 13 см. Косые размеры начинаются от крестцово-подвздошного сочленения и продолжаются до лонного бугра – от 12 до 12,5 см в норме. Плоскость входа обычно имеет поперечно-овальную форму.
2. Плоскость широкой части . Пролегает через внутреннюю поверхность лона строго посередине, проходит по крестцу и проекции вертлужной впадины. Обладает круглой формой. Измеряют прямой размер, который в норме равен 12,5 см. Начинается он от середины лонного сочленения и проходит до 2 и 3 позвонков крестца над ягодицами. Поперечный размер зоны равен 12,5 см, измеряется от середины одной пластинки до другой.
3. Плоскость узкой части . Начинается от низа симфиза и доходит сзади до крестцово-копчикового сочленения. По бокам плоскость ограничена седалищными остями. Прямой размер составляет 11 см, поперечный – 10 см.
4. Плоскость выхода . Соединяет под углом нижний край симфиза с краем копчика, по краям уходит в седалищные кости, расположенные в зоне ягодиц. Прямой размер равен 9,5 см (если копчик отклонен, то 11,5 см), а поперечный – 10,5 см.

Чтобы не запутаться во всех показателях, можно обращать внимание только на измерение большого таза. В таблице приведен дополнительный параметр – расстояние между вертелами бедер

Беременность при узком тазе

Течение беременности проходит практически без особенностей: узкий таз как таковой не приводит к изменению течения берменности. В течение беременности имеют значение факторы, приведшие к развитию узкого таза:

анемия беременности

угроза прерывания беременности на разных сроках

развитие позднего токсикоза

Осложнение — преждевременное отхождение вод, возникает в родах, является следствием узкого таза. Связано это с отсутствием пояса соприкосновения — головка стоит высоко, она не касается равномерно тазового кольца поэтому воды не разделяются на передние и задние — вся масса в начаел родов под нарастающим маточным давлением изливается.

Размеры большого таза

Вообще, большой таз — это не главный объект исследования акушера. Намного важнее получить как можно больше информации про малый таз. Через большой таз плод точно сможет протолкнуться, а вот то, что будет в малом тазу — это самая важная проблема.

Тем не менее, четыре размера большого таза знать просто необходимо, потому что по ним косвенно можно судить и о размерах малого таза. Давайте разберём эти размеры.

Distantia spinarum

Distantia spinarum — это расстояние между правой и левой spina iliaca anterior superior. Не знаете, что это? Хо-хо, вероятно, вы не особо часто бываете на моём сайте, потому что я периодически, в разных темах, касаюсь этого анатомического образования. Смотрите, на крыле подвздошной кости есть по два выступа спереди и сзади. Это — ости, спереди — передняя верхняя и передняя нижняя, сзади — задняя верхняя и задняя нижняя. Нас интересует сейчас именно передняя верхняя ость, давайте отметим её справа и слева:

Эта ость очень хорошо выступает прямо под кожей. Вы совершенно точно сможете её нащупать, если отступите от пупка пару сантиметров вниз и затем сместитесь латерально, к краю туловища.

Spina iliaca anterior superior является  довольно важным анатомическим образованием. От этой ости начинается портняжная мышца, к ней прикрепляется верхний край паховой связки, она является ориентиром для кучи операций на органах брюшной полости и ещё много для чего.

Так вот, чтобы получить distantia spinarum, нам необходимо просто измерить расстояние между двумя этими остями. Этот размер, как правило, укладывается в промежуток 25-26 см.

Обратите внимание на подсказку в самом названии — spinarum происходит от слова spina (iliaca). По одному названию вы можете догадаться о том, где проводится данный размер

Distantia cristarum

Теперь давайте продвинемся слегка назад от нашей spina iliaca anterior superior. Мы будем перемещаться по верхнему краю крыла подвздошной кости. Кстати, верхний край называется гребнем подвздошной кости (crista iliaca), он немного утолщен и закруглён. Давайте отметим его:

Как вы понимаете, передний край crista iliaca — это и есть spina iliaca anterior superior, при помощи которого мы промеряли предыдущий размер.

Чтобы промерить distantia cristarum, нам нужно выбрать самые удалённые друг от друга участки crista iliaca на обоих тазовых костях. В нашем случае, это примерно здесь:

Соответственно, distantia cristarum будет промеряться здесь:

В среднем, distantia cristarum равняется 28-29 см.

Distantia trochanterica

Этот размер очень условно относится к размерам таза. Во-многих учебниках и на многих кафедрах, видимо, соблюдая традиции, distantia trochanterica причисляется к размерам таза, однако, изменяемые здесь величины не имеют особого отношения к тазу.

Здесь мы измеряем расстояние между большими вертелами бедренных костей. Кстати, вы можете подробно изучить строение бедренной кости здесь (совсем несложно). Я взял из той статьи хороший рисунок, на котором я показывал, как бедренная кость прикрепляется к тазу, вот он:

Выделим вертелы бедренных костей:

Соединим эти два вертела бедренных костей и получим distantia trochanterica, которая в норме равняется 31-32 см, это самый большой размер из всех, которые мы изучаем.

Здесь также название указывает нам на точки, между которыми нужно промерять расстояние, ведь большой вертел на латинском звучит как trochanter major.

Conjugata externa

Мы изучили и запомнили все поперечные размеры большого таза. Теперь нам остаётся последний размер — conjugata externa, то есть наружная конъюгата. Этот размер получают при измерении расстояния от ямки под остистым отростком пятого поясничного позвонка до наружного края лобкового симфиза.

Пятый поясничный позвонок вы можете найти при пальпации, потому что это последний поясничный позвонок перед крестцом. Второй способ найти обнаружить этот позвонок — это определить ромб Михаэлиса и пропальпировать его верхний угол. Я подготовлю специальную статью по топографии спины, где подробнее расскажу про ромб Михаэлиса.

Вот как измерение этой иллюстрации выглядит на пациентке (иллюстрация из учебника Савельевой). Это довольно маленькая картинка, но на ней мы отлично видим проекцию таза на пациентку, измерительный прибор и сами точки для измерения наружной конъюгаты.

А теперь посмотрите на препарат таза в сагиттальной плоскости. Это крутая иллюстрация, но она не из Синельникова и не из Золотко, как ни странно. Это, кажется, учебник Самусева, и наружная конъюгата здесь обозначена цифрой 2:

Наружная конъюгата равняется 20-21 см.

Что такое узкий таз?

Прежде чем говорить об определении данного термина, следует отметить, что существует две разновидности узкого таза — анатомический и клинический. Эти понятия хоть и не тождественны, но тесно связаны между собой.

Об анатомически узком тазе следует говорить, когда хотя бы один из параметров меньше, чем нормальные размеры таза. Выделяют степени сужения, когда конъюгата истинная меньше нормы:

• на 15-20 мм.
• 20-35 мм.
• 35-45 мм.
• более чем 45 мм.

Последние две степени свидетельствуют о необходимости хирургического вмешательства. Конъюгата истинная 1-2-й степени допускает возможность продолжать роды естественным путем при условии, что нет угрозы возникновения такого состояния, как клинически узкий таз.

Клинически узкий таз — это ситуация, когда параметры головки плода не соответствует параметрам таза матери. При этом все размеры последнего могут быть в пределах нормы (то есть с точки зрения анатомии данный таз не всегда узкий). Может быть и обратная ситуация, когда анатомически узкий таз полностью соответствует конфигурации головки плода (например, если ребенок некрупный), и о диагнозе клинически узкого таза в данном случае речи не идет.

Основные причины данного состояния:

1. Со стороны матери: анатомически малые размеры таза, неправильная форма таза (например, деформация после травмы).
2. Со стороны плода: гидроцефалия, крупный размер, запрокидывание головки при вхождении плода в малый таз.

В зависимости от того, насколько выражено различие между параметрами таза матери и головки плода, выделяют три степени клинически узкого таза:

1. Относительное несоответствие. В данном случае самостоятельные роды возможны, однако врач должен быть готов своевременно принять решение о хирургическом вмешательстве.
2. Значительное несоответствие.
3. Абсолютное несоответствие.

Роды при клинически узком тазе

Вторая и третья степени являются показанием к хирургическому вмешательству. Самостоятельные роды в данной ситуации невозможны. Плод может быть извлечен только при выполнении кесарева сечения.При относительном несоответствии роды естественным путем допустимы. Однако следует помнить об опасности изменения ситуации в худшую сторону. Вопрос о выраженности несоответствия врач должен принять еще в период схваток, чтобы своевременно определиться с дальнейшей тактикой. Запоздалая диагностика состояний, когда родоразрешать следует только хирургическим путем, может привести к возникновению серьезных трудностей с выведением головки плода. При выраженном несоответствии последняя будет вколочена в полость таза сокращающейся маткой, что приведет к тяжелой травме головы и гибели. В запущенных случаях извлечь плод живым из полости таза невозможно даже при выполнении кесарева сечения. В таких случаях роды приходится заканчивать плодоразрушающей операцией.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ В АКУШЕРСТВЕ И ПЕРИНАТОЛОГИИ

Оценка сердечной деятельности плода. Сердечная
деятельность является наиболее точным и объективным показателем
состояния плода в анте- и интранатальном периодах. Для ее оценки
используют аускультацию с помощью акушерского стетоскопа,
электрокардиографию (прямую и непрямую), фонокардиографию и
кардиотокографию.

Непрямую электрокардиографию
проводят, наложив электроды на переднюю брюшную стенку беременной
(нейтральный электрод расположен на бедре). В норме на
электрокардиограмме (ЭКГ) отчетливо виден желудочковый комплекс QRS, иногда зубец Р.
Материнские комплексы легко дифференцировать при одновременной
регистрации ЭКГ матери. ЭКГ плода можно регистрировать с 11-12-й недели
беременности, но ее удается записать в 100% случаев лишь к концу III
триместра. Как правило, непрямую электрокардиографию используют после 32
нед беременности.

Прямую электрокардиографию
производят при наложении электродов на головку плода во время родов при
открытии шейки матки на 3 см и более. На прямой ЭКГ отмечаются
предсердный зубец Р, желудочковый комплекс QRS и зубца Т.

При
анализе антенатальной ЭКГ определяют частоту сердечных сокращений,
ритм, величину и продолжительность желудочкового комплекса, а также его
форму. В норме ритм сердцебиения правильный, частота сердечных
сокращений колеблется от 120 до 160 минуту, зубец Р заострен,
продолжительность желудочкового комплекса 0,03-0,07 с, вольтаж 9-65 мкВ.
С увеличением срока беременности вольтаж постепенно повышается.

Фонокардиограмма
(ФКГ) плода регистрируется при наложении микрофона в точке наилучшего
прослушивания стетоскопом его сердечных тонов. Она обычно представлена
двумя группами осцилляций, которые отражают I и II тоны сердца. Иногда
регистрируются III и IV тоны. Продолжительность и амплитуда тонов сердца
заметно колеблются в III триместре беременности, в среднем длительность
I тона составляет 0,09 с (0,06-0,13 с), II тона — 0,07 с (0,05-0,09 с).

Измерение таза беременной (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});

Приведенные выше показатели являются анатомическими, то есть определить их можно непосредственно по костям таза. На живом человеке измерить их не представляется возможным. Поэтому в акушерской практике наиболее важными являются следующие параметры:

1. Дистанция между остями подвздошных костей, расположенными у переднего края гребня.
2. Дистанция между точками гребней подвздошных костей, удаленными друг от друга на максимальное расстояние.
3. Дистанция между выступами бедренных костей в области перехода их верхней части в шейку.
4. Наружная конъюгата (расстояние от лобкового симфиза до пояснично-крестцовой впадины).

Таким образом, нормальные размеры таза равны 250-260, 280-290, 300-320 и 200-210 миллиметров соответственно.Выяснение этих параметров обязательно при постановке беременной на учет. Измерение проводится специальным инструментом (тазомером), который, кстати, может быть использован также и для измерений головки родившегося малыша.

Важно понимать, что объем мягких тканей не влияет на результат исследования. Параметры таза оцениваются по костным выступам, а они никуда не смещаются при похудении или же, напротив, прибавке в весе

Размеры таза остаются неизменными после достижения женщиной возраста, когда рост костей прекращается.

Для диагностики сужения таза важны еще две конъюгаты – истинная (акушерская) и диагональная. Однако напрямую измерить их не представляется возможным, судить об их размерах можно лишь косвенно. Диагональная конъюгата в акушерстве обычно вовсе не измеряется

Большее внимание уделяется конъюгате акушерской

Определение истинной конъюгаты осуществляется по формуле: величина наружной конъюгаты минус 9 сантиметров.

Определение срока гестации

Существует несколько способов рассчитать гестационный возраст и дату наступления родов. Первый из них — календарный. Он самый простой. Нужно вспомнить число первого дня последних месячных и приплюсовать к нему 280 +/- 7 дней или 10 лунных месяцев. Так можно узнать приблизительный день счастливого события. Если женщине удается вспомнить дату зачатия, то нужно снова прибавить все те же 40 недель и получить ответ на волнующий вопрос.

Еще один способ основан на ультразвуковом исследовании. Врач-диагност по косвенным признакам может определить гестационный возраст плода и высказать примерную дату родов. При акушерском исследовании по высоте расположения дна матки также вычисляется срок беременности. С 12 по 38 неделю высота матки в сантиметрах соответствует неделе беременности. Можно также ориентироваться на первое шевеление плода. У первородящих оно чувствуется с восемнадцатой недели, а у повторнородящих — с шестнадцатой.

ПЛОД КАК ОБЪЕКТ РОДОВ

Наряду
с размерами плоскостей малого таза для правильного понимания механизма
родов и соразмерности таза и плода необходимо знать размеры головки и
туловища доношенного плода, а также топографические особенности головки
плода. При влагалищном исследовании в родах врач должен ориентироваться
на определенные опознавательные пункты (швы и роднички).

Череп плода состоит из двух лобных, двух теменных, двух височных костей, затылочной, клиновидной, решетчатой кости.

В акушерской практике имеют значение следующие швы:

—
стреловидный (сагиттальный); соединяет правую и левую теменные кости,
спереди переходит в большой (передний) родничок, сзади — в малый
(задний);

— лобный шов; соединяет лобные кости (у плода и новорожденного лобные кости еще не сросшиеся между собой);

— венечный шов; соединяет лобные кости с теменными, располагаясь перпендикулярно к стреловидному и лобному швам;

— затылочный (ламбдовидный) шов; соединяет затылочную кость с теменными.

В месте соединения швов располагаются роднички, из которых практическое значение имеют большой и малый.

Большой (передний) родничок располагается в месте соединения сагиттального, лобного и венечного швов. Родничок имеет ромбовидную форму.

Малый (задний) родничок
представляет небольшое углубление в месте соединения стреловидного и
затылочного швов. Родничок имеет треугольную форму. В отличие от
большого малый родничок закрыт фиброзной пластинкой, у зрелого плода он
уже выполнен костью.

С акушерской точки зрения очень
важно различать при пальпации большой (передний) и малый (задний)
роднички. В большом родничке сходятся четыре шва, в малом родничке — три
шва, причем стреловидный шов заканчивается в самом малом родничке

Благодаря
швам и родничкам кости черепа у плода могут смещаться и заходить друг
за друга. Пластичность головки плода играет важную роль при различных
пространственных затруднениях для продвижения в малом тазу.

Доставка альфа-излучения избирательно к раковым клеткам

Помимо цитотоксических агентов антитела могут быть конъюгированы с радионуклидами для создания радиофармацевстических препаратов направленного действия. Ученые из компании Bayer разрабатывает платформу таргетированных конъюгатов с торием. Торий-227 представляет собой радионуклид, испускающий альфа-излучение. Благодаря использованию специальных «сшивающих» молекул (хелаторы) торий может быть конъюгирован с моноклинальным антителом, специфичным к определенному виду злокачественного новообразования, что позволяет избирательно направлять разрушающее действие радиации на раковые клетки. Так как воздействие на опухоль локализовано в определенном месте, ожидается, что такой подход позволит минимизировать повреждение окружающих тканей.

Размеры большого таза

Для врача знание о размерах таза женщины имеет значение, причем данные важны как во время развития плода, так и в процессе родов. К размерам большого таза относятся наружная конъюгата и три дистанции, соответствующие выступающим частям тазовых и бедренных костей.

1. Distantia spinarum – это промежуток между наиболее возвышенными точками остей подвздошных костей. Она равна примерно двадцати шести сантиметрам.

2. Distantia cristarum – пространство между гребнями подвздошных костей, и составляет оно приблизительно двадцать восемь сантиметров.

3. Distantia trochanterica – расстояние, которое находится между большими вертелами, расположенные на бедренных костях, составляет 31-32 сантиметра соответственно.

Наружная конъюгата имеет несколько иной размер. Если три предыдущих были расположены во фронтальной плоскости, то этот находится в сагиттальной. Наружная конъюгата – это расстояние между выступающим отростком пятого поясничного позвонка и верхней остью лобкового симфиза. Для ее измерения необходимы некоторые приготовления. Определение наружной конъюгаты начинается с того, что пациентку кладут на бок. Ногу, которая лежит на кушетке, женщина приводит к животу, а вышележащую – вытягивает. Бранши тазомера разводят и устанавливают над лобковым сочленением и надкрестцовой ямкой так, чтобы они находились практически параллельно. Это — наружная конъюгата. Измерение зависит от конституции женщины и толщины ее костей. Чем они толще, тем больше погрешность в вычислении. Размер наружной конъюгаты – около двадцати сантиметров. Ее вычисление необходимо, чтобы определить истинную конъюгату. В среднем разница между ними соответствует 9 сантиметров. Например, если наружная конъюгата равна двадцати сантиметрам, то истинная будет 11 см.

Роды при клинически узком тазе

Вторая и третья степени являются показанием к хирургическому вмешательству. Самостоятельные роды в данной ситуации невозможны. Плод может быть извлечен только при выполнении кесарева сечения.

При относительном несоответствии роды естественным путем допустимы. Однако следует помнить об опасности изменения ситуации в худшую сторону. Вопрос о выраженности несоответствия врач должен принять еще в период схваток, чтобы своевременно определиться с дальнейшей тактикой. Запоздалая диагностика состояний, когда родоразрешать следует только хирургическим путем, может привести к возникновению серьезных трудностей с выведением головки плода. При выраженном несоответствии последняя будет вколочена в полость таза сокращающейся маткой, что приведет к тяжелой травме головы и гибели. В запущенных случаях извлечь плод живым из полости таза невозможно даже при выполнении кесарева сечения. В таких случаях роды приходится заканчивать плодоразрушающей операцией.

Подведем итоги (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});

Знать размеры таза необходимо. Это нужно для того, чтобы своевременно заподозрить такие патологические состояния, как анатомически и клинически узкий таз. Уменьшение нормальных размеров может быть разной степени выраженности. В некоторых случаях даже возможны самостоятельные роды, в других ситуациях возникает необходимость выполнения операции кесарева сечения.Клинически узкий таз – состояние очень коварное. Оно не всегда сочетается с понятием анатомически узкого таза. Последний может иметь нормальные параметры, однако возможность несоответствия размеров головки размерам таза все же существует. Возникновение такой ситуации в ходе родов может стать причиной опасных осложнений (прежде всего будет страдать плод). Поэтому так важна своевременная диагностика и быстрое принятие решения о дальнейшей тактике.

Подведем итоги

Знать размеры таза необходимо. Это нужно для того, чтобы своевременно заподозрить такие патологические состояния, как анатомически и клинически узкий таз. Уменьшение нормальных размеров может быть разной степени выраженности. В некоторых случаях даже возможны самостоятельные роды, в других ситуациях возникает необходимость выполнения операции кесарева сечения.

Клинически узкий таз — состояние очень коварное. Оно не всегда сочетается с понятием анатомически узкого таза. Последний может иметь нормальные параметры, однако возможность несоответствия размеров головки размерам таза все же существует. Возникновение такой ситуации в ходе родов может стать причиной опасных осложнений (прежде всего будет страдать плод). Поэтому так важна своевременная диагностика и быстрое принятие решения о дальнейшей тактике.

Оглавление темы «Объективное обследование беременной.»: 1. Объективное обследование беременной. Рост беременной. Телосложение беременной. Осмотр кожных покровов. Осмотр молочных желез. Осмотр живота. 2. Исследование внутренних органов беременной. 3. Измерение живота беременной. Нормальные размеры живота беременной. Окружность живота. 4. Исследование таза беременной. Крестцовый ромб (ромб Михаэлиса). 5. Измерение размеров таза. Поперечные размеры таза. Distantia spinarum. Distantia cristarum. Distantia trochanterica. 6. Прямой размер таза. Conjugatа externa. Наружная конъюгата. Размеры наружной конъюгаты в норме. 7. Истинная конъюгата. Диагональная конъюгата (conjugata diagonalis). Вычисление истинной конъюгаты. Размеры истинной конъюгаты в норме. 8. Измерение размеров выхода таза. Измерение прямого размера выхода таза. Измерение поперечного размера выхода таза. 9. Форма лобкового угла. Измерение формы лобкового угла. Измерение косых размеров таза. 10. Толщина костей таза. Индекс Соловьева. Вычисление истинной конъюгаты с учетом индекса Соловьева.